Biztosítási jogviszony ellenőrzése
Az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelettel, és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet alapján – a biztosítási elv fokozott érvényesítése érdekében – a jogszabályban meghatározott valamennyi egészségügyi szolgáltató köteles az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt előzetes jogviszony-ellenőrzést végezni a TAJ számhoz rendelt központi jogviszony-nyilvántartás segítségével.
A rendelet szerint – a mentést-, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével – minden finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően (transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történő fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor) a TAJ számot igazoló hatósági bizonyítvány bemutatását, vagy ennek hiányában az egyéb személyazonosító adatok (név, születési hely, születési idő, anyja neve, lakcím) hitelt érdemlő igazolását követően, az OEP nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton köteles ellenőrizni, hogy a meghatározott személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e.
Egyéb személyazonosító esetén kötelezően ellenőrzendő adatok: beteg neve, születés helye, születés dátuma, neme, anyja neve, lakcíme /irányítószámmal/.
Változatlanul érvényes az eljárás, ha beteg nem tudja a TAJ kártyát bemutatni:
Ha beteg a TAJ kártyát a betegfelvételkor nem tudja bemutatni fel kell szólítani arra, hogy az intézményből történő távozását követő 15 napon belül mutassa be az érvényes TAJ kártyát.
Az ellenőrzésnek az ellátás nyújtása előtt kell megtörténnie, ha azonban a beteg állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, a jogviszony-ellenőrzés közvetlenül a szolgáltatás igénybevétele után is elvégezhető, de ez még fekvőbeteg-szakellátás esetén sem lehet későbbi dátumú, mint az ellátást követő első munkanap.
A jogviszony ellenőrzést követően az OEP nyilvántartási rendszeréből 4 féle jelzést kaphatunk:
- ZÖLD: TAJ érvényes, jogviszonya rendezett: a Magyarországon jogviszonnyal rendelkező személyek esetében
- PIROS: TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen: Magyarországon rendezetlen jogviszonnyal rendelkezők esetében
- KÉK: Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen: a TAJ számmal rendelkező külföldön biztosítottak esetében
- BARNA: TAJ egyéb okból érvénytelen: egyéb esetekben
A ZÖLD „TAJ érvényes, jogviszonya rendezett” jelzés esetében a beteget az általános szabályok szerint kell ellátni.
A PIROS jelzés:
A jogviszony-ellenőrzés eredményétől függetlenül minden MAGYAR állampolgár megkapja a szükséges egészségügyi ellátást.
Amennyiben az ellenőrzés eredményeként az derül ki, hogy a beteg nem szerepel az OEP jogviszony-nyilvántartásában, az OEP finanszírozott ellátás nyújtását akkor sem tagadhatja meg az egészségügyi szolgáltató, és nem téríttetheti meg a beteggel az ellátás költségét. Viszont a szolgáltató köteles egy ÉRTESÍTÉS átadásával a betegnek tájékoztatást adni a jogviszony hiányáról.
Az ÉRTESÍTÉS átadását nem kell átvételi nyilatkozattal igazolnia. Az ÉRTESÍTÉS nem része a betegdokumentációnak, a beteggel aláíratni nem kell.
Az egészségügyi szolgáltatónak kötelezettsége a beteget tájékoztatni arról, hogy a jogviszonyának/jogosultságának érdekében fel kell keresnie a lakóhelye szerint illetékes Regionális Egészségbiztosítási Pénztárat, valamint, hogy az intézményben a betegfelvételi kapuknál elhelyezett tájékozatókban részletes információkat talál a témával kapcsolatos valamennyi kérdésről