Országos Onkológiai Intézet  ,Ráth György u. 7-9. , Tel: 224-8600        	

Perfusios tüdőszcintigráfiához vizsgálatkérő lap

Tisztelt Nukleáris Medicina !

Beteg neve:	       	Születés ideje:		
		Dossziészám:		
Lakcím:	  	TAJ szám:		
Beküldő (osztály, rendelő): 		Kódja: 		
Beutalást megalapozó ellátást igazoló adat:		
BNO (vizsgálatot indokló diagnózisok):	  	
Vizsgálat iránya (a kért vizsgálat):	  perfusios tüdőszcintigráfia	
Kórelőzmény, előző vizsgálatok eredményei, jelen állapot:		

Vizsgálat dátuma:  

Amennyiben a vizsgálaton nem tud megjelenni, úgy azt feltétlenül jelezze a 1135 melléken.

Betegtájékoztató 
A vizsgálat célja: a tüdő keringési viszonyainak vizsgálata, embolisatio kimutatása
A vizsgálat kontraindikációja: fehérjeérzékeny egyénnek nem adható, terhesség
A készítmény esetleges mellékhatásai: túlérzékenységi reakció előfordulhat
A vizsgálat menete: 
A vizsgálat előkészítést nem igényel, de az értékeléshez friss ( 24 óránál nem régebbi ) mellkas röntgen felvétel szükséges. A vizsgálat előjegyzés alapján történik. 80-100 Mbq Tc-99m macroalbumont adunk intravénás injekció formájában, majd ezt követően többirányú statikus felvételeket készítünk. A felvételek értékelése után lelet adunk (ezt kérjük jutassa el kezelő orvosához). 
Sugárvédelmi szabályok:
A beadást követő 24 órában a szoptatást fel kell függeszteni, a lefejt anyatejet nem szabad felhasználni.
A beadást követő 24 órában a környezetében levő emberektől távolságtartás ajánlott, gyermekek és várandós asszonyok társaságát kerülje. 
Az izotóp beadását követően más vizsgálat (labor, rtg stb.) ne történjen.
Beleegyező nyilatkozat:
Én   Xxx ezennel megerősítem, hogy  tájékoztatott az alkalmazott vizsgálatról, az ezzel járó előnyökről. Elolvastam és megértettem a betegtájékoztatót. Elismerem, hogy elegendő idő állt rendelkezésemre ahhoz , hogy döntésemet meghozzam és önként beleegyezzem a vizsgálatba.

A beteg aláírása:...............................................

Én a kezelő orvos megerősítem, hogy a beteget tájékoztattam a vizsgálat természetéről, céljáról. Bizonyítom, hogy a betegtájékoztatót elolvasta és önként vesz rész a vizsgálatban.

Dátum: Budapest, 2020.

Beküldő orvos aláírása: