KÉRŐLAP sentinel vizsgálathoz

Beteg neve: 				Születés ideje: 
					Dossziészám: 
Lakcím:     		TAJ szám: 
Beküldő: (osztály, rendelő): 	Kódja : 
BNO (vizsgálatot indokló diagnózisok): 

A kért vizsgálat:  Sentinel nyirokcsomó keresés emlőműtét előtt

Emlőtumor az anamnesisben : (1) nem volt   (2) volt 

Primer tumor oldala :           (1) jobb                           (2) bal

Primer tumor elhelyezkedése : (1) centralis  (2) K-F   (3) K-A    (4) B-F   (5) B-A    (6) axillaris nyúlvány

Primer tumor nagysága :  (1) ultrahangos vizsgálat alapján :...............mm                                                                                                     (2) mammográfiás vizsgálat alapján :................mm                                                                                                (3) fizikális vizsgálat alapján :....................mm

Megelőző excisionalis biopsia ( időpontja : .....................) esetén a primer tumor pT kategóriája:                                 			(1) pT1      (2) pT2 ( <=3 cm )

A primer tumor tapintható :             (1) igen              (2) nem     

Betegtájékoztató 
A vizsgálat célja: A daganatos nyirokelvezetés első állomásának, az ún. őrszem nyirokcsomónak a meghatározása (műtéti eltávolítás és részletes szövettani vizsgálat céljából).
A vizsgálat menete: A tumoros elváltozásba vagy tapntható elváltozás esetén az emlőbimbó mellé a bőr alá kis mennyiségű 99mTc-Sentiscint-et adunk. A beadott radiogyógyszer a nyirokereken a nyirokcsomókba jut, ezt követően gamma kamera segítségével felvételeket készítünk, majd a felvett képek alapján a bőr felszínén megjelöljük az azonosított őrszem nyirokcsomó vetületét. 
A radiofarmakon a vesén keresztül, vizelettel ürül ki. 
Terhes nők vizsgálata speciális szabályok szerint történik. 
A beadás napján a szoptatást fel kell függeszteni, a lefejt anyatejet nem szabad felhasználni.
A beadást követő 24 órában távolságtartás ajánlott, különösen gyerekektől és várandós asszonyoktól.

Beleegyező nyilatkozat
Én.................................................................ezennel megerősítem,  hogy dr..................................... tájékoztatott a vizsgálatról. Elolvastam és megértettem a betegtájékoztatót. . Elismerem, hogy elegendő idő állt rendelkezésemre ahhoz, hogy döntésemet meghozzam és önként beleegyezem a vizsgálatba. 
A beteg aláírása........................................................
Én a kezelőorvos megerősítem, hogy a beteget tájékoztattam a vizsgálat természetéről és céljáról. Bizonyítom, hogy a betegtájékoztatót elolvasta és önként vesz rész a vizsgálatban.

Budapest, 2020. 

			Beküldő orvos aláírása: