Title: #
Author: OOI
Last saved by: izotop
Document comments: TX_RTF32 8.0.301.500

Országos Onkológiai Intézet  ,Ráth György u. 7-9. , Tel: 224-8600        	

I-131 EGÉSZTESTSZCINTIGRÁFIÁS VIZSGÁLATI KÉRŐLAP

Tisztelt Nukleáris Medicina !

Beteg neve: | | Születés ideje: |
| | Dossziészám: |
Lakcím: | | TAJ szám: |
Beküldő (osztály, rendelő): | | Kódja: |
Beutalást megalapozó ellátást igazoló adat: |
BNO (vizsgálatot indokló diagnózisok): |
Vizsgálat iránya (a kért vizsgálat): | I-131 egésztest vizsgálat
Kórelőzmény, előző vizsgálatok eredményei, jelen állapot: |

Vizsgálat dátuma:   8:00 óra

Amennyiben a vizsgálaton nem tud megjelenni, úgy azt feltétlenül jelezze a 1135 melléken.

Betegtájékoztató
A vizsgálat célja:  A pajzsmirigy mütét utáni maradékállományának a megítélése, valamint a jódfelvevő áttétek kimutatása.
Mellékhatás: Nem várható
Ellenjavallat: Terhes és szoptató anyák esetén a vizsgálat nem végezhető.
A vizsgálat menete: A vizsgálat előtt 4 hétig pajzsmirigy hormont nem szabad szedni. 
A vizsgálatra a D épület IV. emeletén kell jelentkezni a Nukleáris Medicina osztály Izotópdiagnosztikai laboratoriumában. A vizsgálathoz  a pajzsmirigyben és a jódfelvevő áttétekben halmozódó radioaktív izotóppal itatják meg. 72 óra  múlva gamma kamera segítségével több irányú statikus felvételeket készítük, majd a felvételek  kiértékelése után szakorvosi leletet adunk. 
Sugárvédelmi szabályok:
A beadást követő 3 napban a környezetében levő emberektől távolságtartás ajánlott, gyermekek és várandós asszonyok társaságát kerülje.
Az izotóp beadását követően más vizsgálat (labor, rtg., stb.) nem történjen.
Beleegyező nyilatkozat: 
Én Xxx ezennel megerősítem, hogy  tájékoztatott az alkalmazott vizsgálatról, az ezzel járó előnyökről. Elolvastam és megértettem a betegtájékoztatót. Elismerem, hogy elegendő idő állt rendelkezésemre ahhoz , hogy döntésemet meghozzam és önként beleegyezzem a vizsgálatba.

A beteg aláírása:...............................................

Én a kezelő orvos megerősítem, hogy a beteget tájékoztattam a vizsgálat természetéről, céljáról. Bizonyítom, hogy a betegtájékoztatót elolvasta és önként vesz rész a vizsgálatban.

Dátum: Budapest, 2020.

Beküldő orvos aláírása: