Title: #
Author: OOI
Last saved by: izotop

Országos Onkológiai Intézet  ,Ráth György u. 7-9. , Tel: 224-8600 / 1135 m.       	

CSONTSZCINTIGRÁFIÁS VIZSGÁLAT KÉRŐLAP

Tisztelt Nukleáris Medicina !

Beteg neve: | | Születés ideje: |
| | Dossziészám: |
Lakcím: | | TAJ szám: |
Beküldő (osztály, rendelő): | | Kódja: |
Beutalást megalapozó ellátást igazoló adat: |
BNO (vizsgálatot indokló diagnózisok): |
Vizsgálat iránya (a kért vizsgálat): | csontszcintigráfia
Kórelőzmény, előző vizsgálatok eredményei |

Vizsgálat dátuma:   7:30 

Amennyiben a vizsgálaton nem tud megjelenni, kérjük feltétlenül jelezze a 1135 melléken.

Betegtájékoztató 
A vizsgálat célja: A csontrendszer vizsgálata, az esetleges csont áttétek kimutatása. 
Ellenjavallat: Terhesség
Esetleges mellékhatások: Mellékhatás nem várható
A vizsgálat menete: A vizsgálatra reggel 7:30-kor kell jelentkezni (vidékiek legkésőbb 9:00 óráig) a D épület IV. emeletén a Nukleáris Medicina osztály Izotópdiagnosztikai laboratóriumában. 
9 óra után az Ön vizsgálatára félretett izotópot szükség szerint felhasználjuk.
A vizsgálat előkészítést nem  igényel. A vizsgálatra nem kell éhgyomorral jönni. Intravénásan rövid felezési idejű, sugárkárosodást nem okozó, a csontrendszerhez kötődő radioaktív izotópot adnak be. A beadást követően 1-1,5 óra alatt 1 liter folyadékot kell elfogyasztania. A megfelelő felszívódási idő, de minimum 2 óra után gamma kamera segítségével felvételeket készítünk, majd ezek számítógépes kiértékelése után szakorvosi leletet kap. A beadott radiofarmakon a vesén keresztül a vizelettel ürül.
Sugárvédelmi szabályok:
A beadást követő 24 órában a szoptatást fel kell függeszteni, a lefejt anyatejet nem szabad felhasználni.
A beadást követő 24 órában a környezetében levő emberektől távolságtartás ajánlott, gyermekek és várandós asszonyok társaságát kerülje!
Az izotóp beadását követően más vizsgálat (labor, rtg stb.) ne történjen.
Beleegyező nyilatkozat: Én Xxx ezennel megerősítem, hogy  tájékoztatott az alkalmazott vizsgálatról, az ezzel járó előnyökről. Elolvastam és megértettem a betegtájékoztatót. Elismerem, hogy elegendő idő állt rendelkezésemre ahhoz , hogy döntésemet meghozzam és önként beleegyezzem a vizsgálatba.

A beteg aláírása:...............................................

Én a kezelő orvos megerősítem, hogy a beteget tájékoztattam a vizsgálat természetéről, céljáról. Bizonyítom, hogy a betegtájékoztatót elolvasta és önként vesz rész a vizsgálatban.
Dátum: Budapest, 2020.

Beküldő orvos aláírása: