Title: #
Author: OOI
Last saved by: izotop

Országos Onkológiai Intézet  ,Ráth György u. 7-9., Tel: 224-8600       	

Diagnosztikus MIBG vizsgálat kérőlap
Tisztelt Nukleáris Medicina !

Beteg neve: | | Születés ideje: |
| | Dossziészám: |
Lakcím: | | TAJ szám: |
Beküldő (osztály, rendelő): | | Kódja: |
Beutalást megalapozó ellátást igazoló adat: |
BNO (vizsgálatot indokló diagnózisok): |
Vizsgálat iránya (a kért vizsgálat): | dg. MIBG vizsgálat
Kórelőzmény, előző vizsgálatok eredményei, jelen állapot: |

Vizsgálat dátuma:   8:00 óra

Amennyiben a vizsgálaton nem tud megjelenni, úgy azt feltétlenül jelezze a 1135 melléken.

Betegtájékoztató 
A vizsgálat célja: Neuroendokrin tumorok kivizsgálása.
Mellékhatás: Nem várható.
Ellenjavallat: Terhes és szoptató anyák esetén a vizsgálat nem végezhető.
A vizsgálat előkészítése: A kezelőorvosával felíratott Lugol oldatból, a vizsgálat előtt 3 napig, napi 3x30
cseppet, majd a vizsgálat alatti napokon 3 napig 2x20 cseppet szedjen.
A vizsgálat menete: A vizsgálat előtt ehet, ihat, gyógyszereit beveheti. A vizsgálatra a D épület IV. emeletén kell jelentkezni a Nukleáris Medicina osztály Izotópdiagnosztikai laboratóriumában. Az intravénás injekció beadását követően 4 óra, majd egy 72 óra múlva egésztest vizsgálat készül, szükség esetén kiegészítő SPECT-CT felvételeket készítünk. A felvételek  kiértékelése után szakorvosi leletet adunk.
A radiofarmakon a szervezetből a veséken keresztül a vizelettel ürül ki. 
Sugárvédelmi szabályok:
A beadást követő 3 napban a környezetében levő emberektől távolságtartás ajánlott, gyermekek és várandós asszonyok társaságát kerülje.
Az izotóp beadását követően más vizsgálat (labor, rtg., stb.) nem történjen.
Beleegyező nyilatkozat:
Én Xxx ezennel megerősítem, hogy  tájékoztatott az alkalmazott vizsgálatról és az ezzel járó előnyőkről. Elolvastam és megértettem a betegtájékoztatót. Elismerem, hogy elegendő idő állt rendelkezésemre ahhoz , hogy döntésemet meghozzam és önként beleegyezzem a vizsgálatba.

A beteg aláírása:...............................................

Én a kezelő orvos megerősítem, hogy a beteget  tájékoztattam a vizsgálat természetéről és  céljáról. Bizonyítom, hogy a betegtájékoztatót elolvasta és önként vesz rész a vizsgálatban.

Dátum: Budapest, 2020.

Beküldő orvos aláírása: