Országos Onkológiai Intézet
Cím: BudapestRáth György u. 7-9.
                                            Telefon: 224-8600

ÁLTALÁNOS BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT KÓRHÁZI / INTÉZETI KEZELÉSBE

Beteg neve: 

Azonosító: 

1. Ezen nyilatkozat aláírásával előzetes és megfelelő tájékoztatás alapján beleegyezésemet adom, hogy felvételre kerüljek az Országos Onkológiai Intézet   ………………………………………………………………………….. osztályára. 
   Amennyiben a kórházi kezelésem protokoll szerint ugyanazon osztályon többszöri felvételt igényel, úgy ezen Általános Beleegyező Nyilatkozat aláírása a kezelés befejezéséig érvényes.

2.	Kötelezem magam, hogy az osztály folyosóján kifüggesztett Házirendet mielőbb elolvasom és az abban foglaltakat betartom. Tudomásul veszem, hogy gyógykezelésem alatt az osztály, illetve a kórház területét csak orvosi engedéllyel hagyhatom el. A fentiek megszegése miatti minden következmény engem terhel.
3.	Kérem, és ezért beleegyezem, hogy kórházi tartózkodásom alatt a kórisme megállapításához, vagy annak pontosításához, a kezelés eredményének nyomon követéséhez szükséges adatfelvételt és rutinvizsgálatokat (orvosi betegvizsgálat, vérvétel és más laborvizsgálatok, EKG, röntgen, ultrahang, stb.) elvégezzék. 
4.	Kérem, és ezért beleegyezem, hogy újonnan megállapított/valószínűsített, valamint korábbról már ismert betegségeim gyógyítása érdekében kezelőorvosaim a szakma szabályainak megfelelő gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelést alkalmazzák. 
5.	Tudomásul veszem, hogy szakszerű kivizsgálás esetén is előfordulhatnak előre nem látható szövődmények (pl. gyógyszerallergia), amelyek egészségi állapotomat, a várható gyógy eredményt és tartamot kedvezőtlenül befolyásolhatják. Az egészségügyi személyzetet az előre nem látható szövődményekért felelősség nem terheli mindaddig, amíg a szakma szabályai szerint jártak el.
6.	Beleegyezem, hogy kivizsgálásom és kezelésem során az észlelt elváltozásokról szakmai indokból fénykép-, vagy videofelvételek készüljenek azzal a kikötéssel, hogy azokon személyem nem válik felismerhetővé.
7.	Tudomásul veszem, hogy minden magas kockázattal járó műtéti, diagnosztikus, vagy terápiás beavatkozás (pl. CT, MRI, tükrözés, kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok, sugárterápia, kemoterápia, transzfúzió stb.) esetén külön beleegyező/elutasító nyilatkozatot kell megismernem és aláírnom.
8.	Beleegyezem, hogy a tőlem levett vizsgálati anyagokból kutatási célból is vizsgálatokat végezzenek, és a vizsgálatok és a kezelések során a kezelő orvosomon kívül az Intézettel kapcsolatban álló egészségügyi személyzet is jelen lehet.
9.	Beleegyezem, hogy a betegellátás során az Országos Onkológiai Intézet tudomására jutott valamennyi betegadatom – anonimizált formában – tudományos, kutatási és statisztikai célra felhasználásra kerüljön
10.	Tudomással bírok arról, hogy megismerhetem a rám vonatkozó egészségügyi adatokat, dokumentációmba betekinthetek, orvosi irataimról saját költségemre másolatokat kaphatok. Mindezek a jogok megilletik az általam megjelölt személyeket is. 
11.	Az osztályon bekövetkező esetleges halálom esetén is az általam megjelölt személyek jogosultak a rám vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni, illetve orvosi irataimat saját költségükre készített fénymásolat formájában megkapni.
12.	Tudomással bírok arról, hogy gyógykezelésemmel kapcsolatos panaszaimat – amennyiben az osztály személyzetével nem sikerült a felmerült problémát megoldani – a Kórház betegjogi képviselőjénél bejelenthetem. 
	Betegjogi képviselő elérhetősége a folyosókon kifüggesztésre került táblákon megtalálható.
13.	Tudomással bírok arról, hogy jogom van bármikor a javasolt vizsgálatok és kezelés elutasítására. Az emiatt bekövetkező egészségromlásért, egyéb hátrányos következményekért minden felelősség engem terhel és azokat az egészségügyi dolgozókat, akiknek a javaslatát nem fogadtam el, mindennemű felelősség alól felmentem.
14.	Tájékoztatjuk, hogy a vizsgálat és az azt követő egészségügyi eljárás térítési díját meg kell térítenie, amennyiben az Egészségbiztosítási Alapon keresztül az nincs biztosítva, és a vizsgálat eredménye alapján sürgős szükség nem áll fenn. A térítési díjat a mindenkori érvényes Térítési Szabályzat tartalmazza.
Kezelőorvosom gyógykezelésemmel összefüggésben adategyeztetésről, kivizsgálásom menetéről és a betegségemmel kapcsolatos orvosi kérdésekről teljeskörűen, szóban tájékoztatott, melyet elegendőnek találtam.
15. Hozzájárulok ahhoz, hogy betegségemmel kapcsolatban közeli hozzátartozó (házastársa, egyeneságbeli rokon, örökbefogadó, mostoha és nevelő, testvér, élettárs) felvilágosítást kaphassanak. 
	Nem kaphat felvilágosítást: ……………
16. Nyilatkozom, hogy az Országos Onkológiai Intézet Adatvédelmi tájékoztatóját megismertem, amely az Intézet honlapján (www. oncol.hu) elektronikus formában, valamint a székhelyén (1122 Budapest, Ráth György u. 7-9.) nyomtatott formában került elhelyezésre. 

17. Kijelentem, hogy az Országos Onkológiai Intézet munkatársa előzetesen és teljeskörűen tájékoztatott, valamennyi szóban és/vagy írásban feltett kérdésemre kimerítő választ kaptam, a válaszokat is teljes egészében megértettem, és mindezek alapján az azokban foglalt rendelkezéseket magamra nézve kötelezőnek fogadom el.

	hozzájárulok									nem járulok hozzá 		(A tanúztatás csak akkor kötelező, ha nincs hozzájárulás.)
Előttünk, mint tanúk előtt:
Név: 					Név:
Aláírás: 					Aláírás:
Lakcím:					Lakcím: 

A fenti tájékoztatást megértettem, tudomásul veszem és magamra nézve kötelezőnek elfogadom. Kellő idő ált rendelkezésemre, hogy a fentiek elfogadásáról szabadon dönthessek. 

Budapest, 2023.

______________________________________           __________________________________
    felvevő (kezelő) orvos                                     beteg vagy törvényes képviselő 
          aláírása                                                         aláírása